“佛山的医院都怎么了？才4号就开不出药了？”
今年5月，广东佛山的李雪因左侧身体麻木就医，被确诊为多发性硬化症——一种罕见的自身免疫性疾病，需要长期用药控制。医生建议她每月注射奥法妥木单抗（全欣达），这是目前国内治疗多发性硬化唯一高效药物，能显著延缓疾病发展。
奥法妥木单抗于2021年在中国大陆上市，原本价格较高。2023年经过国家医保谈判，被纳入医保目录，患者自付费用从每疗程数万元降至数千元。
然而今年9月初，李雪照常去佛山一家三甲医院开药时，却被告知“本月该药品额度已用完”。她接连询问了市内多家公立医院，均得到相同答复。一名药剂科工作人员私下解释，医院对这类“国谈药”设有每月限额，一旦超额就无法采购。
无奈之下，李雪只能去广州挂号开药，报销比例降低了约20%。“本以为进了医保就方便了，没想到还能卡在医院这一关。”
展开剩余90%李雪的遭遇不是个例。在广东顺德，王曼的父亲患有晚期肾细胞癌，同样在9月初遇到“开不出药”的情况。其父亲服用的培唑帕尼早在2018年就进了医保，如今也面临在医院断供。“外面药店自费2380元一瓶，一个月要4瓶。上个月还能开，这个月医生干脆不回复了。一个月近万元的自费药品开销，普通家庭怎么承受得起？”
近年来，随着国家加大对创新药的支持，医保谈判药品种类不断增加。但“药进了医保，却进不了医院”的困境，正浮现于更多患者面前。
药企的压力
“过了‘国谈’，进了医保，只能算是上了谈判桌。一款药品想真正打开销路，关键要看能不能进医院。”国内某创新药企的市场准入负责人于毅说。
“国谈”即国家医保局与药企就药价进行的谈判，通过谈判后的药品，价格大幅降低，被纳入医保报销范围，成为“国谈药”，通常属于乙类药品（需患者部分自付）。
与“集采”多仿制药不同，“国谈药”主要是专利独占期内的创新药，尤其在肿瘤、罕见病治疗等领域。近年来，多个抗肿瘤靶向药、免疫治疗药物等创新疗法陆续通过“国谈”进入医保。对患者来说，这大大减轻了经济负担；而对药企来说，这是一场“以价换量”的战略博弈。
“药品进医保后，企业才能进入主流供应渠道，实现销售规模的快速扩大。按照目前的医保药品目录准入制度，企业必须经历医保谈判过程，降价到相对合理的价格水平。”
中国药科大学国际医药商学院教授李洪超指出。于毅团队常年负责该药企的“国谈”工作，据他观察，“国谈药”降价幅度平均在50%左右。
但是，不同于承诺“保量”的带量采购，经过医保谈判后，虽然药价呈现出腰斩的情况，但采购量并未获得明确承诺。
在申请进入医保目录时，药企需要提供销量和医保基金影响预测情况。但这一测算不但不会作为医保的用量保证，相反，于毅透露，如果实际销量超出预测，之后续约时医保还可能根据超额幅度下调价格，“销量越大，降幅越高。”
“预测销量往往难以达成，而降价降的却是纯利润。”一位曾在跨国药企从事市场营销的人士称，产品一旦进入医保目录，紧接着就必须应对销售挑战，把握好两年协议有效期，这考验着各企业的商业化能力。“特别是多个同类产品都进了医保时，销售压力更大。以PD-1抑制剂（一种肿瘤免疫药物）为例，国产的就有五六种，但没有医院会全部买齐。”
进入医院并不容易。据李洪超介绍，尽管政策鼓励医院及时配备“国谈药”，但新药进院仍需经历严格的药事管理委员会审批流程。该委员会由临床、药剂、医保/财务等多部门专家组成，综合评估药品的临床需求、政策要求、疗效、价格等因素。这个过程短则一两个月，长可达一年。
四川大学华西药学院临床药学与药事管理学系主任胡明观察到，尽管国内三甲医院已覆盖超过90%的“国谈药”，但具体到单个三级医院，每年能引进的“国谈药”仅占总数的5%-30%。据医药咨询公司艾昆纬2022年底发布的报告，近五年只有约10%三甲医院采购了进医保的创新药。
医院作为患者首选的用药场所，其采购选择将直接影响药品销量。“药品研发非常烧钱，如果产品上市后赚不回成本，就很难有人坚持做创新。”于毅所在的药企，近年来正从仿制药向创新药转型，“企业需要持续稳定的现金流，才能缓冲新药研发带来的高风险。”
医院的难处
“其实不只是‘国谈药’，任何新药进院都有门槛。”胡明认为，问题的本质，是‘国谈药’种类增长太快，而由于医院消化能力有限，导致药品“积压”。
近年来，国家鼓励创新药政策实施，大量创新药快速获批上市并进入医保，2023年医保目录新增126种药，2024年又新增91种。
“每年‘国谈药’的协议期为两年，协议期内累计药品就有三四百种，即便医院采购其中30%的药品，也有近100种了，这对医院已是不小的压力，因为医院还需兼顾常规药品的采购。”据胡明观察，尽管没有明文规定，医院药品目录容量通常为1500至2000种。而现在许多新药并非突破性疗法，医院基本已有同类药品。
“比如治疗肺癌的ALK抑制剂（抗肿瘤药物），有些医院已有5种，医保又新增3种。医院进不进、进哪个、淘汰哪个，都很棘手。”胡明坦言，除了医生有用药偏好外，对药企来说，一旦药品被调出，可能是“要命的事”，因此药企也会不遗余力地维持现状，“没有充足理由不好把人家调出去。”
进新药除了流程繁琐、标准不明晰以外，医院还受到成本控制、医保额度和卫健考核等方面的约束。
新药入院之难，体现在成本上最为直观。在药品“零加成”政策下，医院卖药没有任何加成或利润，但仍需承担采购、储存、管理、人工、损耗等成本。“许多创新药还需要冷藏，对设备要求更高。”据山东省某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科主治医师张欣介绍，这使得药学部门成为医院的纯“成本中心”，医院每引进一种高价创新药，就意味着增加一部分财务负担和管理负担。
高价药尤其会加重医院负担。虽然“国谈药”经过降价，但相比普通药仍然较贵。张欣表示，她所在医院对需求量小、药价高的创新药的采购很谨慎。
“比如针对非小细胞肺癌EGFR基因突变的三代靶向药，如奥希替尼、阿美替尼，虽然进了医保，但费用仍然不低，每人每月还要5000元。但我们科100多个患者中，只有两三人需要用。”因此，医院通常临时少量采购，而非大量购药，避免浪费。
医保支付改革也增加了医院压力。医保部门对医院设有年度预算总额限制，年终清算时，结余留用、超出部分医院要分担。“在总额固定的情况下，药品出售越多，结余越少，医院自然倾向少开药。”
据李洪超观察，医保基金结余较为充裕的省市，如上海市，国谈创新药的进院率较高；而在资金紧张地区，控费压力会直接传导至进药端。“别的医院不进，你进了，病人就都来你这里开药。”张欣所在的医院是当地唯一一家三甲医院，许多患者在北上广的医院做完了检查、手术等，回到当地买药。
“医院属于医保管，卫健也要管，”胡明坦言，公立医院除了财务压力之外，还要接受卫健部门考核，并直接挂钩医院财政补助、工资总额以及院领导的薪酬、任免与奖惩。
其中药占比（药品收入占医院总收入中的比例）影响尤为突出。尽管2019年国务院宣布不再单一考核药占比，但其政策惯性仍普遍存在。张欣告诉《锋面》记者，其所在医院要求控制在35%左右。“创新药往往定价高，医院用量多了，药占比就降不下来。”
同时，为了调动医疗机构使用集采药的积极性，集采中标药品的使用比例连续多年被列入公立医院绩效考核，医生被要求多用集采药。而对“国谈药”的使用未作硬性要求，优先级相对靠后。“第一是集采，然后是基本药物，最后才是“国谈药”。”张欣表示。
“多重考核要求之下，如果新药相比于已有药物优势不是特别明显的话，医院是没有足够动力去引进的。”胡明坦言，当下“疗效显著”又“性价比高”的新药并不多见。
困局与出路
为了缓解国谈药“进院难”，2021年国家推出“双通道”政策，部分“国谈药”既可以在定点医院买到，也可凭流转处方在定点药店买到，且享受相同医保报销待遇。
但落实中有困难。胡明指出，这一政策对定点药店的药事服务能力要求较高：需配备足够执业药师、24小时冷链系统及与医保系统直连的电子追溯能力，这些服务在非一线城市和县域地区开展难度大，导致药店覆盖有限，且药店终究无法替代医院的药学服务。
以注射药物举例，“很多化疗药都需要静脉注射给药，必须由医生在医院操作并临床观测不良反应。因此部分医院为了规避风险，不愿使用患者在外面药店买的药”，于毅认为，目前“双通道”买药在药品保存、使用上仍存在不便。
多位业内专家认为，要想破解这一困局，不能光靠政策呼吁，更需要完善激励机制、强化“双通道”能力、扩大支付渠道。
尊重医院的临床用药规则和选择权，是确保医疗质量的基础。李洪超建议，优化“国谈药”品在医院的门诊次均费用、住院次均费用、药占比、总额预算等指标中的考核要求，并确保落实到位。在支付方式上，可对创新药优化和落实除外支付，探索高值药品的创新支付管理等。
四川的经验受到关注。四川并非将所有“国谈药”纳入“双通道”政策体系，而是审慎评估，避免将高风险药品（如抗菌药或手术用药）外放，确保用药安全。对于高值药品实行“五定”管理（定治疗机构、定医疗机构、定责任医师、定药店、定药品），医保基金直接支付，不纳入医院费用考核，减轻了医院控费压力。
不过，胡明指出，比“进院难”更要紧的是定价问题。“医保是我国医疗费用最大的支付方，在基金有限的条件下，我们只能勒紧裤腰带，不能像国外那样对新药放开定价”。对于许多药企来说，投入大量资金研发药物，如果最终定价不高，即使销量上去，最终利润也不如预期，这可能会影响投资信心。
引入商业保险作为补充支付手段被频繁讨论。今年国家医保局推出“商业健康保险创新药品目录”，与基本医保形成互补，疗效好但价格高、超出医保承受范围的新药则纳入商保目录。据李洪超透露，根据国家医保局发布的公告目前已有121个药品申报该目录并通过了形式审查，其中24个药品参与了商保创新药目录价格协商。
但目前国内商保覆盖面窄，同时保障限制条件多且苛刻。“医药魔方”数据显示，2024年商保在创新药械支付中占比仅7.7%。
“愿意买保险的通常用不上，真正需要的反而不买，”于毅调侃。张欣在临床中也发现，有意识购买商保的患者不到十分之一，医生看病时只会问“有没有医保”，很少问“有没有商保”。
在李洪超看来，问题的症结不在医院，而在于全社会资源向医疗卫生领域的分配相对不足。“中国目前卫生总费用占GDP的比重刚超7%，这大约是经合组织（OECD）国家30年前的平均水平。”
“只有全社会更重视健康投资，扩大对医疗卫生领域分配资源的‘总盘子’，才能从根本上缓解医疗、医保领域的各种问题。”李洪超说道。
（应受访者要求，李雪、王曼、张欣、于毅为化名；图片来源：视觉中国）
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